Formulaire Proposer un logement

    Téléphone*

    Ville du logement*

    Votre situation actuelle* :

    Votre situation professionnelle ?* :

    Combien d’enfants avez-vous ? *

    Quelles langues parlez-vous ?*

    Etes-vous prêt à partager des compétences avec la personne accueillie ?*

    Souhaitez-vous accueillir* :

    Vos centres d’intérêts* :
    CinemaCuisineLittératureMusiqueSciencesSportsThéâtreVoyagesChantArts PlastiquesAnimauxBourseJeux de sociétéAutre

    Type de logement proposé* :
    Chambre dans le logementChambre indépendanteStudio

    Combien de personne souhaitez-vous accueillir* ?

    Combien de chambre(s) pouvez-vous mettre à disposition de la/des personnes accueillies.*

    Votre logement est-il accessible par les transports en communs ?*

    Avez-vous des animaux ?*
    AucunChatChienReptileRongeursBovinsOiseauxAutres

    Type de formule choisie*:
    SolidaireConvivialeAmicale

    Montant du loyer demandé* :

    Bénéficiez-vous déjà d’un dispositif d’aide à la personne ?*
    AucunAide à domicileAide au ménageInfirmièrePortage de repasKinéAutres

    Souhaitez-vous une présence le week-end ?*

    Parlez-nous de vous* (habitudes, mode de vie…)

    Quelles sont vos motivations pour accueillir et qu’attendez-vous de cette expérience

    A partir de quelle date pouvez-vous accueillir ?*

    Pendant combien de temps pouvez accueillir une personne ?*

    Souhaitez-vous partager avec nous d’autres types d’informations ?

    Comment avez-vous entendu parler de Cohabit’Age ?
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