Formulaire Proposer un logement Votre nom* Votre prénom* Votre êtes* Un HommeUne Femme Date de naissance* Téléphone* Votre e-mail* Ville du logement* Votre situation actuelle* : Personne seuleFamille MonoparentaleCoupleCouple avec enfantsPlusieurs adultes Votre situation professionnelle ?* : RetraitéAgriculteurArtisans/commerçantChef d’entrepriseProfession intermédiaireEmployéOuvriersInactif ou chômeur Combien d’enfants avez-vous ? * 0123456+6 Quelles langues parlez-vous ?* Etes-vous prêt à partager des compétences avec la personne accueillie ?* OuiNon Souhaitez-vous accueillir* : Un jeune hommeUne jeune femmeIndifférent Vos centres d’intérêts* : CinemaCuisineLittératureMusiqueSciencesSportsThéâtreVoyagesChantArts PlastiquesAnimauxBourseJeux de sociétéAutre Type de logement proposé* : Chambre dans le logementChambre indépendanteStudio Combien de personne souhaitez-vous accueillir* ? 1234 Combien de chambre(s) pouvez-vous mettre à disposition de la/des personnes accueillies.* 1234 Votre logement est-il accessible par les transports en communs ?* OuiNon Avez-vous des animaux ?* AucunChatChienReptileRongeursBovinsOiseauxAutres Type de formule choisie*: SolidaireConvivialeAmicale Montant du loyer demandé* : Bénéficiez-vous déjà d’un dispositif d’aide à la personne ?* AucunAide à domicileAide au ménageInfirmièrePortage de repasKinéAutres Souhaitez-vous une présence le week-end ?* OuiNon Parlez-nous de vous* (habitudes, mode de vie…) Quelles sont vos motivations pour accueillir et qu’attendez-vous de cette expérience A partir de quelle date pouvez-vous accueillir ?* Pendant combien de temps pouvez accueillir une personne ?* Souhaitez-vous partager avec nous d’autres types d’informations ? Comment avez-vous entendu parler de Cohabit’Age ? Amis/ProchesPresse/MagazineInternetRéseaux sociauxDépliants Vérification (recopier les caractères ci-dessous en prenant en compte les majuscules) Δ