Formulaire Proposer un logement

Prénom*

Nom*

Vous êtes :*

Un homme Une femme

Date de naissance*

Courriel*

Téléphone*

Ville du logement*

Votre situation actuelle :*

Personne seule Famille monoparentale Couple Couple avec enfants Plusieurs adultes

Votre situation professionnelle :*

Retraité Agriculteur Artisans commerçant Chef d’entreprise Profession intermédiaire Employé Ouvriers Etudiants Inactif et chômeur n’ayant jamais travaillé

Combien d'enfants avez-vous ?*

0 1 2 3 4 +4

Quelles langues parlez-vous ?*

Etes-vous prêt à partager des compétences avec la personne accueillie ?*

Oui Non

Souhaitez-vous accueillir :*

Un jeune homme Une jeune fille

Acceptez-vous d'accueillir un ressortissant de pays tiers ?*

Oui Non

Vos centres d'intérêts :*

Cinéma Cuisine Littérature Musique Sciences Sports Théâtre Voyages Chant Arts plastiques Animaux Bourse Jeux de société Autre

Type de logement proposé :*

Chambre dans le logement Chambre indépendante Studio

Combien de personne(s) souhaitez-vous accueillir ?*

1 2 3 +3

Combien de chambre(s) pouvez-vous mettre à disposition de la/des personnes accueillies :*

1 2 3 +3

Votre logement est-il accessible par les transports en communs ?*

Oui Non

Avez-vous des animaux ?*

Aucun Chat Chien Reptile Rongeurs Bovins Équidés Oiseaux Animaux de basse-cours Autres

Type de formule choisie :*

Solidaire 200€/an (Hébergement gratuit contre présence et services rendus),
Conviviale 250€/an (Hébergement gratuit contre participation aux charges plafonnée à 300€/mois avec une veille passive),
Amicale 300€/an (Hébergement contre une rétribution financière modérée plafonnée à 550€/mois avec une présence bienveillante

Montant du loyer demandé :*

Bénéficiez-vous déjà d’un dispositif d’aide à la personne ?*

Aucun Aide à domicile Femme de ménage Infirmière Portage de repas Kiné Autres

Souhaitez-vous une présence le week-end ?*

Oui Non

Parlez-nous de vous (habitudes, mode de vie…)*

Quelles sont vos motivations pour accueillir et qu’attendez-vous de cette expérience ?*

A partir de quelle date pouvez-vous accueillir ?*

Pendant combien de temps pouvez accueillir une personne ?*

Souhaitez-vous partager avec nous d’autres types d’informations ?

Comment avez-vous entendu parler de Cohabit’Age ?*