Formulaire de demande de logement Votre nom* Votre prénom* Votre êtes* Un HommeUne Femme Date de naissance* Adresse* Lieu de naissance* Nationalité* Téléphone* Votre e-mail* Quelles langues parlez-vous ?* Actuellement vous êtes *: ÉtudiantStagiaireCongé de reconversionDemandeur d'emploiTravailleurRessortissant de pays tiers (réfugié) Type de cohabitation souhaitée*: [checkbox* cohabitation "Chez l'habitant" "En résidence intergénérationnelle" "En Gestion Locative Sociale] Formule souhaitée* : solidaireconvivialeamicaleaucune Ville du logement souhaité* : Montant maximum pour le loyer* : Vos centres d’intérêts* : CinemaCuisineLittératureMusiqueSciencesSportsThéâtreVoyagesChantArts PlastiquesAnimauxBourseJeux de sociétéAutre Date de début et de fin de cohabitation* : du au Parlez-nous de vous*(habitudes/mode de vie, etc.) : Quelles sont vos motivations et qu'attendez-vous de cette expérience ? * Souhaitez-vous nous faire partager d’autres informations ? (allergies, fumeur, travail en décalé…) Comment avez-vous entendu parler de Cohabit’Age ? Journaux/presseSite InternetBouche à oreilleDépliantRéseaux sociaux Joindre une pièce d'identité* :
