Formulaire de demande de logement

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Prénom*

Nom*

Vous êtes :*

Date de naissance :*

Adresse :*

Lieu de naissance :*

Nationalité :*

Téléphone :*

Courriel*

Quelle(s) langue(s) parlez-vous ?*

Actuellement vous-êtes :*

Type de cohabitation souhaitée :*

Chez l'habitant
En Maison Intergénérationnelle

Formule souhaitée :*

Solidaire 400€/an (logement gratuit)
Conviviale 350€/an (avec une indemnité locative modérée)
Amicale 300€/an (avec participation aux charges),
Formule Maison Intergénérationnelle

Ville du logement souhaité :*

Montant maximum pour le loyer :*

Date de début de cohabitation :*

Date de fin de cohabitation :*

Parlez-nous de vous (habitudes/mode de vie, etc.) :*

Quelles sont vos motivations et qu'attendez-vous de cette expérience ?*

Souhaitez-vous nous faire partager d’autres informations ? (allergies, fumeur, travail en décalé…)

Comment avez-vous entendu parler de Cohabit’Age ?*

Joindre une pièce d'identité (recto et verso)*

Types de fichiers autorisés: doc,docx,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png.
Taille maximale des fichiers: 1mb.

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