Formulaire de demande de logement

    Adresse*

    Lieu de naissance*

    Nationalité*

    Téléphone*

    Quelles langues parlez-vous ?*

    Actuellement vous êtes *:

    Type de cohabitation souhaitée*:
    [checkbox* cohabitation "Chez l'habitant" "En résidence intergénérationnelle" "En Gestion Locative Sociale]

    Formule souhaitée* :
    solidaireconvivialeamicaleaucune

    Ville du logement souhaité* :

    Montant maximum pour le loyer* :

    Vos centres d’intérêts* :
    CinemaCuisineLittératureMusiqueSciencesSportsThéâtreVoyagesChantArts PlastiquesAnimauxBourseJeux de sociétéAutre

    Date de début et de fin de cohabitation* :
    du au

    Parlez-nous de vous*(habitudes/mode de vie, etc.) :

    Quelles sont vos motivations et qu'attendez-vous de cette expérience ? *

    Souhaitez-vous nous faire partager d’autres informations ? (allergies, fumeur, travail en décalé…)

    Comment avez-vous entendu parler de Cohabit’Age ?
    Journaux/presseSite InternetBouche à oreilleDépliantRéseaux sociaux

    Joindre une pièce d'identité* :